20/07/2024
Articole științifice pentru medici și studenți
În studiu s-au cercetat bacteriile parodontopatogene în aPM, iar pe 122 de cazuri s-au evaluat genurile de aceleași microorganisme după detartrajul cu Waterlase er, Cr: YSGG (MD), manual și cu ultrasunet.
Articol publicat inițial în Medicina stomatologică Numărul 2(31) / 2014 / ISSN 1857-1328.
În stabilirea diagnosticului și realizarea unui plan de tratament care include administrarea preparatelor antimicrobiene, se acordă o atenție deosebită investigațiilor microbiologice. Acestea oferă informații despre conținutul bacterian, atât calitativ cât și cantitativ, al pungilor parodontale și gingivale [1, 4, 6, 7, 9].
Cercetările multiple [9, 11] au demonstrat că parodontopato-genii sunt un grup de microorganisme anaerobe care vegetează în placa bacteriană subgingivală din pungile parodontale. Datele recente indică faptul că din pungile parodontale se determină predominant bacterii anaerobe gram-negative, cum ar fi Bacteroides, Fusobacterium și spirochetele [7, 8, 9]. Specii frecvent întâlnite includ Actinobacillus actinomycetemcomitans, Treponema forsythia, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia și Treponema denticola, care sunt asociate cu patogenitatea parodontală [1, 3, 4, 6, 7, 9].
Este important de remarcat că aceleași microorganisme pot fi prezente și în cavitatea orală în stare de sănătate, însă numărul lor este mult mai mic comparativ cu perioada de boală și, de asemenea, ele nu au proprietăți patogene în această stare. În cercetările recente, am pus accent pe microbiocenoza plăcii subgingivale, deoarece, după cum menționează H.T. Dumitriu (1997), placa supragingivală protejează zona subgingivală și facilitează stabilirea unor specii noi, cu aderența bacteriilor la celulele epiteliale, invazia țesuturilor adiacente și aderența la structurile dure parodontale.
Studiul are ca scop să pună în evidență avantajele și limitele tratamentului parodontal cu ajutorul laserului. De asemenea, urmărește familiarizarea specialiștilor în domeniul stomatologiei cu noile tehnologii avansate (tehnologii laser), care vin în beneficiul metodelor de tratament, oferite medicilor stomatologi și, nu în ultimul rând, pacienților.
Evaluarea comparată a microflorei considerate parodontopatogene din pungile parodontale a pacienților cu parodontită agresivă (aPM) înainte și imediat după prelucrarea lor prin aplicarea detartrajului: manual, ultrasonic și cu Waterlase Er, Cr: YSGG (MD)
Acțiunea laserelor în tratamentul parodontal a fost detaliat descrisă de noi în lucrarea „Avantajele și limite în tratamentul parodontal prin aplicarea laserelor“ (Medicina Stomatologică nr. 3, 2010). Totodată, ținem să informăm cititorul și despre unele proprietăți ale ultrasunetului.
Ultrasunetul este utilizat pe scară largă în diferite ramuri ale medicinii și, în special, este o metodă foarte populară de detartraj în tratamentul complex al afecțiunilor parodontale marginale. Deși undele ultrasunetului pot fi distrugătoare, au fost elaborați parametrii ultrasunetului care nu sunt dăunători pentru țesuturi.
Se știe că sub acțiunea ultrasunetului se modifică structura albuminei, se reglează sistemul legăturilor hidrogenului, se eliberează radicali activi, ioni și hormoni, și se modifică viteza difuziei diferitelor substanțe.
Este demonstrată acțiunea antiinflamatorie, anestezică, bactericidă și bacteriostatică a ultrasunetului, precum și efectul de sterilizare. Ultrasunetul are acțiune de distrugere și inactivare a virusurilor, inclusiv efect imunologic, sporind conținutul de b-limfocite și T-limfocite, cu migrarea leucocitelor.
Aparatele ultrasonice moderne, în afară de detartrajul efectiv, au și capacități de distrugere a biofilmului, având un efect antimicrobian semnificativ.
În studiu s-au aflat 122 de pacienți — 58 bărbați și 64 femei, cu vârste între 17 și 75 de ani, cu afecțiuni ale parodontiului marginal (gingivite, parodontite marginale cu diferit grad de afectare). După stabilirea diagnosticului, toți cei 122 de pacienți au fost repartizați în două loturi:
Lotul I — de cercetare a fost constituit din 77 de pacienți, tratamentul cărora includea detartrajul și debridarea țesuturilor afectate, după indicații, cu iradierea cu laserul Er, Cr: YSGG (fig. 1).
Lotul II — de confruntare includea 45 de pacienți, împărțiți în două grupuri:
Metodele de cercetare au fost orientate spre studiul bacteriilor parodontopatogene cunoscute (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Treponema denticola), studiate de mai mulți autori, dar și de S. Ciobanu (2012).
Conținutul microflorei pungilor parodontale a fost recoltat în două probe (până și după debridarea pungilor parodontale) în aceeași vizită. S-a constatat că în literatura de specialitate nu există un consens privind cea mai eficientă metodă sau asociere de metode de decontaminare a pungilor parodontale.
Colectarea probelor bacteriologice a fost efectuată conform schemei elaborate după cum urmează:
După cum s-a menționat și demonstrat prin cercetările multiplilor autori [1, 3, 6, 7, 9], parodontopatogene se consideră un grup de microorganisme anaerobe care vegetează în placa bacteriană și, în anumite condiții, contribuie la dezvoltarea parodontitelor marginale cronice.
Gingivitele și parodontitele dispun de flora microbiană caracteristică, care variază în timp și numărul de specii ce se asociază concomitent. De remarcat este că aceleași microorganisme pot fi prezente în cavitatea orală și în stare de sănătate, însă numărul lor este mult mai mic în raport cu afecțiunile parodontale marginale (aPM), și ele nu au proprietăți patogene.
Conform postulatelor lui Socransky S.S. (1984), pentru ca microorganismele să fie considerate parodontopatogene, acestea trebuie să întrunească anumite condiții, pe care unele bacterii parodontale gram-negative le îndeplinesc. Astfel, pe baza multor cercetări, se poate deduce că flora parodontopatogenă posedă factori de virulență care sunt responsabili de remanierile substratului tisular caracteristic afecțiunilor parodontale.
Obiectivele actualelor cercetări nu au fost doar studiul componenței microbiene a pungilor parodontale, așa cum au fost efectuate de diferiți autori, ci și analiza modului în care diferite metode de detartraj și debridare a pungilor parodontale (rasela laserului Er, Cr: YSGG, detartrajul manual și ultrasonic) acționează asupra microflorei parodontopatogene.
Inițial, din cele două loturi de pacienți, în total 122 de persoane, pentru determinarea conținutului bacteriologic s-au selectat 61 de persoane cu vârste între 25 și 65 de ani, dintre care 34 erau femei și 27 erau bărbați, având parodontite marginale cronice în forme ușoară, medie și gravă.
Din lotul de studiu au fost incluși 40 de pacienți, iar din cel de control — 21 de pacienți. S-a constatat că microflora parodontopatogenă (PPr) inițial era identică în ambele loturi.
Rezultatele cercetărilor au arătat că, la 3 (4,9%) pacienți cu parodontită marginală cronică în formă ușoară, nu au fost depistate microorganismele Prevotella intermedia și Treponema denticola, iar în forma medie, aceste microorganisme nu au fost depistate la 2 (3,2%) pacienți. În forma gravă de parodontită au fost depistate toate cele 5 specii de microorganisme considerate parodontopatogene. Prevotella intermedia și Treponema denticola au fost identificate la 56 (91,8%) de pacienți, în timp ce celelalte specii — Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus și Porphyromonas gingivalis — au fost depistate la toți cei 61 (100%) pacienți.
Datele obținute, cu mici variații, demonstrează că, cu cât procesul inflamator este mai avansat, cu atât mai multe specii de microorganisme parodontopatogene sunt implicate în evoluția afecțiunii. Toți cei 122 de pacienți au fost supuși tratamentului. În lotul de studiu, care cuprinde 77 de pacienți, s-a evaluat acțiunea laserului Er, Cr: YSGG (mediul activ-crystal erbium, Chromium: Yttrium, Scandium, Gallium, Garnet) cu lungimea de undă de 2780 nm, putere de 0,1 – 8 W, frecvență de 10-50 Hz și energie/puls de 300 mJ.
Pentru a studia acțiunea laserului, au fost selectate cazuri în care profunzimea pungilor parodontale atingea 5-6 mm, unde s-a efectuat chiuretajul în câmp închis, după care s-au colectat probele pentru studiu.
Rezultatele obținute în urma acțiunii cu laser au demonstrat un efect antimicrobian excelent. Detartrajul a fost realizat fără anestezie. Evaluarea îndepărtării tartrului s-a făcut cu ajutorul instrumentului spatula metalică, cu o lățime de 2 mm, palpând suprafața rădăcinii dinților. S-a constatat că aceasta era netedă, fără rugozități. Analiza datelor bacteriologice a arătat absența microorganismelor în pungile parodontale.
Debridarea chirurgicală prin intermediul laserului contribuie esențial la decontaminarea țesuturilor parodontale afectate, precum și la îndepărtarea epiteliului, granulațiilor și tartrului subgingival.
Astfel, alături de rezultatele cercetărilor microbiologice, criteriile de evaluare a efectului laserului Er, Cr: YSGG au inclus durerea, edemul, senzațiile subiective ale pacienților (zgomotul și vibrațiile în timpul tratamentului). Absența acestor simptome, precum și sângerarea nesemnificativă a țesuturilor în timpul procedurii, fac ca laserul să devină o metodă de preferință în tratamentul complex al parodontitelor marginale cronice. Evaluarea subiectivă a fost de asemenea pozitivă, doar 5 (6,4%) pacienți au fost incomodați de zgomotele neplăcute și vibrațiile percepute în timpul tratamentului.
În grupul de confruntare, după cum am menționat anterior, s-au aflat 45 de pacienți cu aceleași forme ale parodontitei marginale cronice (PMC).
Datele obținute de mai mulți autori, precum și observațiile proprii, confirmă rolul determinant al microorganismelor în patogeneza leziunilor parodontale de origine inflamatorie. De asemenea, s-a constatat că există un șir de bacterii numite parodontopatogene, dar procesul depinde și de răspunsul organismului la acțiunea acestora. Pentru a institui un tratament eficient, este foarte important să se acționeze nu numai asupra florei microbiene, ci și să se stimuleze forțele de apărare ale organismului.
Luând în considerare acțiunea ultrasunetelor (US) asupra țesuturilor biologice, am decis să utilizăm US pentru tratamentul proceselor inflamatorii în parodonțiu, având în vedere că ele pot influența factorii etiologici și patogeneza acestor afecțiuni. Este cunoscut că undele ultrasonice au o acțiune biologică bazată pe capacitatea lor de a se răspândi în mediul lichid, de a pătrunde în țesuturile biologice și de a se absorbi. În țesuturile biologice, energia undelor ultrasonice provoacă cavitația acustică, formarea de căldură și transformări chimice. Acțiunea acestor factori, în funcție de frecvența undelor ultrasonice, durata și intensitatea acțiunii US, poate fi distructivă, ca inhibitor sau stimulatoare.
La acțiunea US asupra bacteriilor, acestea se distrug într-un timp scurt sau suferă deformări ale membranei celulare, ceea ce le face să piardă capacitatea de multiplicare. Sub acțiunea US, în organism se desfășoară un complex de reflexe defensive, se îmbunătățesc funcțiile de adaptare și troficitate tisulară.
În grupul B al lotului II — de confruntare (30 de pacienți), detartrajul s-a efectuat cu ultrasunete (US) folosind un nivel de energie standard utilizat clinic în stomatologie.
Ultrasunetul elimină cu succes depozitele de tartru subgingival, dar multe studii au demonstrat limitele utilizării aparatelor ultrasonice — insertele aparatului ultrasonic sunt adesea prea mari pentru a fi utilizate eficient subgingival. Cu toate acestea, am folosit aparatul Vector, care dispune de inserte convenabile pentru prelucrarea pungilor parodontale. Din cele 30 de persoane cu parodontite marginale cronice (PMC), după detartrajul ultrasonic s-au recoltat probe pentru studiul bacteriologic. Rezultatele obținute au arătat o reducere semnificativă a celor 5 tipuri de microorganisme, însă unele pungi au rămas contaminate cu tulpini de bacterii parodontopatogene. Din cei 30 de pacienți din grupul respectiv, microorganisme au fost identificate în 9 cazuri, ceea ce reprezintă 30%. Dintre aceștia, la 6 (66,66%) persoane s-au identificat Actinobacillus actinomycetemcomitans și Porphyromonas gingivalis, la 2 (22,22%) persoane Bacteroides forsythus, iar la 1 (11,11%) pacient — Prevotella intermedia.
Datele arată că, în 30% din cazuri, pungile parodontale au rămas contaminate. La verificarea calității detartrajului și a suprafețelor radiculare cu spatula și sonda, s-au observat un anumit grad de rugozitate.
Am concluzionat că detartrajul cu ultrasunete este necesar să fie combinat cu cel manual. Detartrajul cu chiuretele Gracey permite manevrele necesare în toate zonele arcadei dentare, fiind eficiente la ambele capete.
Așadar, rezultatele obținute în ambele grupuri din lotul de control indică că metodele de decontaminare a pungilor parodontale nu sunt perfecte, deși se observă o scădere a numărului de colonii și tipuri de bacterii. Metodele de detartraj mecanic și ultrasonic, comparativ cu metoda cu laserul Er, Cr: YSGG, sunt mai puțin eficiente. Acestea necesită anestezie, provoacă hemoragie pronunțată, iar utilizarea ultrasunetelor generează sunete neplăcute și senzații de durere în zona tratată.
În ultimele decenii, tratamentul complex al parodontitelor marginale a fost îmbunătățit prin introducerea terapiilor nemedicamentoase, tehnologiilor de medicină reparatorie și metodelor fizioterapeutice. Aceste metode sunt utilizate pentru a combate fenomenele inflamatorii și pentru a stimula capacitățile organismului în lupta cu factorii cauzali.
Terapia medicamentoasă antiinflamatorie și antibacteriană este eficientă pentru lichidarea procesului inflamator, dar poate provoca disbalanțe în imunitate și poate reduce rezistența microorganismelor la medicamente, ceea ce poate duce la forme cronice de inflamație.
Ultrasunetele (US) reprezintă o metodă eficientă datorită capacității lor de a îmbunătăți circulația sanguină și limfatică, de a stimula schimbul de substanțe și regenerarea țesutului conjunctiv, precum și de a poseda proprietăți analgezice.
Prin acțiunea fluxurilor acustice și a cavitației la limita dintre lichid și țesut, ultrasunetele facilitează ablația și desprinderea țesuturilor necrozate. Efectul biostimulator al US sporește apariția țesutului de granulație și a țesutului conjunctiv, stimulând regenerarea plăgii. Bulișoarele minuscule de aer, care apar în urma cavitației, penetrează pereții vaselor sanguine și contribuie la migrarea leucocitelor, care devin macrofage și digeră celulele microbiene, intensificând astfel reacțiile de apărare ale organismului. Acest proces este cunoscut sub denumirea de „fagocitoză tehnică ghidată”.
Ultrasunetul este destinat să:
Utilizarea aparatului de ultrasunete „Vector” permite poleirea suprafețelor radiculare ale dinților cu microparticule de hidroxiapatită, ceea ce optimizează poleirea și reduce sensibilitatea rădăcinilor după tratament. Punga parodontală este intens irigată sub presiunea apei, ceea ce reduce semnificativ conținutul bacterian.
Ultrasunetul poate fi utilizat eficient în pungile parodontale cu adâncimi de 5, 7 și 9 mm. Mai mulți autori au demonstrat că ultrasunetul distruge biofilmul fără a leza țesuturile intacte ale dintelui și parodonțiului. Efectele pozitive sunt vizibile după primele proceduri cu ultrasunete, incluzând reducerea senzațiilor de durere, sângerărilor și supurațiilor.
Unul din avantajele acțiunii ultrasunetului față de detartrajul manual sunt rezultatele apropiate suficiente. Deja la a II-a zi de la detartrajul cu aparatul „Vector“, dispar simptomele inflamației, iar după 7-8 zile dispare hemoragia, descrește profunzimea pungilor parodontale. Așadar, rezultatele obținute prin compararea efectului antibacterian, inclusiv eliminarea toxinelor bacteriene, din țesuturile parodontale sub acțiunea detartrajului și debridării prin intermediul metodelor manuală, ultrasonică și radiația laserului Er, Cr: YSGG, ne oferă posibilitatea de a concluziona.
Până la tratament, din prelevatele pungilor parodontale ale celor 61 de pacienți s-au depistat microorganisme parodontopatogene în 100% cazuri; au fost prezente în prelevate Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsytus. Treponema denticola și Prevotella intermedia s-au depistat la 56 (91,8%) din totalitatea observațiilor (n=61).
Debridarea chirurgicală și detartrajul pungilor parodontale cu laserul Er, Cr: YSGG au un efect excelent antibacterian, antialgic, antihemoragic.
Debridarea și detartrajul manual nu au efect antimicrobian suficient; rezultatele au arătat că în 46,66% din cazuri, după tratament, din pungile parodontale se recoltau bacterii parodontopatogene. Detartrajul manual necesită anestezie, un timp mai îndelungat pentru efectuarea lui și mai multe vizite (6-7).
Detartrajul ultrasonic are dezavantaje în comparație cu laserul (decontaminarea țesuturilor s-a obținut numai în 30% din cazuri, necesită anestezie, și pe suprafețele rădăcinilor au rămas unele rugozități). Este necesar să se combine detartrajul cu US cu cel manual.
Burta L., Mărușca P., Pelea D. Curs de microbiologie pentru Medicina Dentară. Oradea: Ed. UMF, 2007, 184 p.
Carvalho L. H. et al. Scaling and root planing, systemic metronidazole and professional plaque removal in the treatment of chronic periodontitis in a Brazilian population II — microbiological results. J. Clin. Periodontal., 2005; 32: 406-411.
Ciobanu S. Tratamentul complex în reabilitarea pacienților cu parodontită marginală cronică. Chișinău, 2012, 183 p.
Ciobanu S., Dobrovolschi T. Laser treatment in complex treatment of chronic crevicular periodontal disease. J. Timișoara Medical, 2009, pag. 38-39.
Dobrovolschi T. Avantaje și limite în tratamentul parodontal prin aplicarea laserelor. Medicina Stomatologică. ASRM, nr. 3 (16), 2010, p. 57-61.
Dumitriu A. S., Dumitriu H. T. Etiologia microbiană în parodontitele marginale cronice. București: Cerma, 1996, p. 49-62.
Dumitriu H. T. Parodontologie. Ed. Viața Medicală Românească, 1997, 351 p.
Haffajel A. D., Socransky S. S. Microbiological etiological agents of destructive periodontal diseases. J. Periodontal., 2000, 5: 223-231.
Mombelli A. et al. Persistence patterns of Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia/nigrescens and Actinobacillus actinomycetemcomitans after mechanical therapy of periodontal disease. J. Periodontal., 2000; 71: 14-21.
Moritz A. et al. Bacterial reduction in periodontal pockets through irradiation with a diode laser: a pilot study. J. Clin. Laser. Med. Surg., 1997, Vol. 15 (1), p. 33-37.
Socransky S. S. Microbiology of plaque. Comped. Contin. Educ. Dent. Suppl., 1984, 5: 53.
Post Tags:
articol științific, bacterii parodonpatogene, debridare, detartraj, Dr. Tatiana Dobrovolschi